入院基本料に関する事項
当院は次の施設基準に適合している旨、北海道厚生局長に届出を行っています。
当院は療養病床入院基本料１（20対１）を届け出ております。 。
なお、時間帯の配置は次のとおりです。
・看護職員及び看護補助者の対患者割合、
当院では各病棟で1日に６人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。 なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。
朝９：００～夕方１７：００まで、
看護職員１人当たりの受け持ち数は１１人以内です。
夕方１７：００～朝９：００まで、
看護職員１人当たりの受け持ち数は３１人以内です。
当院では各病棟で1日に７人以上の看護補助者が勤務しています。
なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。
朝９：００～夕方１７：００まで、
看護補助者１人当たりの受け持ち数は９人以内です。
夕方１７：００～朝９：００まで、
看護補助者１人当たりの受け持ち数は２１人以内です。
当院は療養病床入院基本料１（20対１）を届け出ております。 。
なお、時間帯の配置は次のとおりです。
・看護職員及び看護補助者の対患者割合、
当院では各病棟で1日に６人以上の看護職員（看護師及び准看護師）が勤務しています。 なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。
朝９：００～夕方１７：００まで、
看護職員１人当たりの受け持ち数は１１人以内です。
夕方１７：００～朝９：００まで、
看護職員１人当たりの受け持ち数は３１人以内です。
当院では各病棟で1日に７人以上の看護補助者が勤務しています。
なお、時間帯毎の配置は次のとおりです。
朝９：００～夕方１７：００まで、
看護補助者１人当たりの受け持ち数は９人以内です。
夕方１７：００～朝９：００まで、
看護補助者１人当たりの受け持ち数は２１人以内です。
当院が北海道厚生局へ届出している事項
当院が北海道厚生局へ届出している事項は下記のとおりです
＜基本診療の施設基準＞
療養病床入院基本料1
療養病棟入院基本料の注13に規定する看護補助・患者ケア体制充実加算
経腸栄養管理加算
診療録管理体制加算2
療養病棟療養環境加算1
感染対策向上加算3
サーベイランス強化加算
データ提出加算１、３（２００床以上）
入退院支援加算2
認知症ケア加算３
入院時食事療養（Ⅰ）及び入院時生活療養費（Ⅰ）
＜基本診療の施設基準＞
療養病床入院基本料1
療養病棟入院基本料の注13に規定する看護補助・患者ケア体制充実加算
経腸栄養管理加算
診療録管理体制加算2
療養病棟療養環境加算1
感染対策向上加算3
サーベイランス強化加算
データ提出加算１、３（２００床以上）
入退院支援加算2
認知症ケア加算３
入院時食事療養（Ⅰ）及び入院時生活療養費（Ⅰ）
電子的診療情報連携体制整備加算3
＜特掲診療料の施設基準等＞
コンタクトレンズ検査料（Ⅰ）
ＣＴ撮影（16列以上64列未満のマルチスライス型の機器）
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）
廃用症候群リハビリテーション料（Ⅰ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
集団コミュニケーション療法料
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）及び入院ベースアップ評価料
コンタクトレンズ検査料（Ⅰ）
ＣＴ撮影（16列以上64列未満のマルチスライス型の機器）
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）
廃用症候群リハビリテーション料（Ⅰ）
運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
集団コミュニケーション療法料
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）及び入院ベースアップ評価料
特定療養費等に関する事項
特別の療養環境の提供（特別個室利用）
２階 ２０１号室 １日につき１１，０００円
２階 ２０１号室 １日につき１１，０００円
３階 ３０１号室 １日につき１１，０００円
４階 ４０１号室 １日につき１１，０００円
５階 ５０１号室 １日につき１１，０００円
４階 ４０１号室 １日につき１１，０００円
５階 ５０１号室 １日につき１１，０００円
医科点数等に規定する回数を超えて受けた診療 （保険外併用療養費）
| ＜診療の名称＞ | 徴収額 |
| 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ） | ２，４５０円 |
| 運動器リハビリテーション料（Ⅰ） | １，８５０円 |
| 呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ） | １，７５０円 |
| 検査 α-フェトプロテイン（ＡＦＰ） | ２，８３０円 |
| 検査 癌胎児性抗原（ＣＥＡ） | ２，８１０円 |
| 検査 前立腺特異抗原（ＰＳＡ） | ３，０６０円 |
| 検査 ＣＡ-１９-９ | ３，０６０円 |
| 検査 ＣＡ-１５-３ | １，１５０円 |
食事療養の費用の算定に関する基準
当院では「入院食事療養（Ⅰ）を算定する食事療養の基準」に適合しております。
これは管理栄養士により管理された食事を適時適温で提供するものです。
「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について
当院では、医療の透明化や患者さまへの情報提供を積極的に推進 していく観点から、平成22年4月1日より、領収書の発行の際に、 個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行することと致しました。 また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、 平成28年4月1日より、明細書を無料で発行することと致しました。 なお、明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載される ものですので、その点、御理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う 場合のその代理の方への発行も含めて、明細書の発行を希望されない方は、 会計窓口にてその旨お申し出ください。
「保険診療外料金」について
当院では以下の項目についてその使用量及び利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。 （消費税は総額表示方式）
| ＜診断書等＞ | ||
| 病院規定の診断書 | 2,200円 | |
| 身体障害関係書類 | 11,000円 | |
| 生命保険診断書 | 5,500円 | |
| 成年後見用診断書 | 7,700円 | |
| 特別障害者手当認定診断書 | 5,500円 | |
| 障害診断兼入院証明書 | 5,500円 | |
| 障害（認定）診断書 | 5,500円 | |
| 死亡診断書 | 7,700円 | |
| 死亡診断書（２通目以降） | 2,200円 | |
| ＜証明書等＞ | ||
| 入院証明書 | 5,500円 | |
| 受診状況等証明書 | 2,200円 | |
| 補装具制作に要する証明書 | 2,200円 | |
| おむつ使用証明書 | 1,100円 | |
| その他各種証明書 | 1,100円 | |
| ＜文書料等＞ | ||
| 特定疾患臨床調査個人票（継続用） | 5,500円 | |
| 特定疾患重症患者診断書 | 5,500円 | |
| 補装具費支給意見書 | 5,500円 | |
| 補装具制作に要する証明書 | 2,200円 | |
| 判定依頼調査票・審査票 | 3,300円 | |
| 入院見舞金請求書 | 1,100円 | |
| ＜個人情報開示手数料＞ | ||
| 開示基本手数料 | 3,000円 | |
| カルテ複写 看護記録・温度版 | 1枚につき 30円 | |
| カルテ複写 医師による指示箋等 | 1枚につき 50円 | |
| 検査データの複写 項目別、検査日１日別 | 各1枚 30円 | |
| レントゲン写真（CT含む） | １部位につき 1,000円 | |
| ※カルテやレントゲン、CT等について医師による説明がある場合、さらに5,000円 | ||
| 医師の回答書（証明書）を必要とする場合 | 5,500円 | |
| ＜予防接種＞ | ||
| インフルエンザ | 3,300円 | |
| 肺炎球菌 | 7,000円 ～ 8,500円 | |
| ＜健康診断等＞ | ||
| 健康診断A | 6,000円 | |
| 健康診断B | 12,000円 | |
費用徴収に係るサービス等の内容及び料金
当院では以下のオムツ用品・日用生活用品等について、実費でのご負担をお願いしています。 （消費税は総額表示方式）
| ＜オムツ用品＞ | |||
| オムツ定額 オムツＡ ８００円 オムツＢ ５５０円 オムツＣ ３７０円 | |||
| ※オムツＡは使用数上限なしの日額料金となります。詳細についてはご相談ください。 | |||
| オムツ単品 リハビリパンツ | Ｍ18枚/袋 | ２，１９６円 | |
| （フリーサイズ） | Ｌ16枚/袋 | １，９５２円 | |
| ＬＬ16枚/袋 | １，９５２円 | ||
| オムツ尿取りパッド | 30枚/袋 | １，９５０円 | |
| リハビリパンツ専用パッド | 36枚/袋 | ５６０円 | |
| 安心シート | 30枚/袋 | ９２８円 | |
| オムツ大判Ｓ | 34枚/袋 | ３，８０８円 | |
| オムツ大判Ｍ | 15枚/袋 | １，６８０円 | |
| オムツ大判Ｌ | 13枚/袋 | １，４５６円 | |
| ※上記組み合わせにより、日のオムツ料金は都度変わります。 また、症状の変化においても使用枚数が変わります。 | |||
| ＜テレビ・冷蔵庫＞ ※１日につき | |||
| テレビ ７０円 | 冷蔵庫 ６０円 | ||
| ＜日用品費＞ ※１日につき | ||
| 病衣 ５３円 | タオル １７６円 | |
| シャンプー ２円 | リンス（コンディショナー）２円 | |
| ボディーソープ ３円 | バスタオル ２４円 | |
コンタクトレンズ検査料１に関する事項
コンタクトレンズ装用のために受診の方の診療にかかる費用は次のとおりです。
| ①初診料及び再診料の点数及び診療区分 | |||
| ○初診料 | ： | ２９１点 | |
| ○再診料 | ： | ７５点 | |
| ○コンタクトレンズ検査料１ | ： | ２００点 | |
| ②診療に係る医師氏名及び眼科診療経験 | |||
| 医師氏名 | ： | 豊増 典子 | |
| 眼科経験年数 | ： | ５０年～ | |
| 以上の内容についてのお問い合わせは、受付窓口までお申し出ください。 | |||
一般名処方加算に関する事項
現在、一部の医薬品について十分な供給が難しい状況が続いています。 当院では、後発医薬品のある医薬品について、特定の医薬品名を指定するのではなく、薬剤の成分をもとにした一般名処方（一般的な名称により処方箋を発行すること※）を行う場合があります。一般名処方によって特定の医薬品の供給が不足した場合であっても、患者様に必要な医薬品が提供しやすくなります。 ご理解ご協力のほどよろしくお願いいたします。
※一般名処方とは
お薬の「商品名」ではなく、「有効成分」を処方箋に記載することです。
そうすることで供給不足のお薬であっても有効成分が同じ複数のお薬が選択でき、患者様に必要なお薬が提供しやすくなります。
※一般名処方とは
お薬の「商品名」ではなく、「有効成分」を処方箋に記載することです。
そうすることで供給不足のお薬であっても有効成分が同じ複数のお薬が選択でき、患者様に必要なお薬が提供しやすくなります。
長期収載品（後発医薬品のある先発医薬品）の処方に係る「選定療養費」のお知らせ
令和6年10月より、医療上の必要性があると認められない場合であって患者さんの希望で、後発医薬品（ジェネリック医薬品）があるお薬で、長期収載品（先発医薬品）を選択した場合は、後発医薬品との差額の一部が選定療養費の対象となり、患者さんの自己負担となります。 ご理解ご協力のほどよろしくお願いいたします。
電子的診療情報連携体制整備加算3
当院では、医療ＤＸの推進および質の高い医療を提供するため、以下の体制を整備・活用しています。
・オンライン請求および資格確認の実施
電子情報処理組織を使用した診療報酬請求（オンライン請求を行い、
電子資格確認（オンライン資格確認）を行う体制に整備しています。
・診療情報の活用
受診歴、薬剤情報、特定健診情報等を取得・閲覧し、診療に活用しています。
・明細書の無料交付
算定した診療報酬の区分・項目の名称及びその点数又は金額を記載した詳細な明細書を患者さんに無償で交付しています。
・マイナ保険証の利用促進
当院は、マイナ保険証の利用や問診票等を通じて、患者さまの診療情報を取得。活用する
ことにより質の高い医療の提供に努めています。正確な情報を取得・活用するため、
マイナ保険証によるオンライン資格確認等のご利用に、ご理解ご協力をお願い致します。